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官渡区医疗救助实施细则(试行)
(2016年6月30日起昆明市官渡区人民政府公告第5号公布 自2017年6月30日起施行)



第一章 


第一条  为进一步完善我区医疗救助制度,健全我区社会救助体系,保障困难群体基本医疗权益,根据国务院《社会救助暂行办法》(国务院令649号)、国务院办公厅转发民政部等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号)、云南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门《关于进一步完善医疗救助制度加快推进重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》(云政办发〔2015〕65号)、昆明市人民政府办公厅《关于进一步完善城乡医疗救助制度的实施意见》(昆政办〔2016〕171号)等规定,结合我区实际情况,制定本实施细则。

第二条  本细则所称医疗救助是指通过政府拨款和社会各界捐款等渠道筹集资金,对户籍属官渡区的最低生活保障对象、特困供养对象、其他特殊困难群众的医疗困难实施救助。

第三条  官渡区民政局是医疗救助的行政主管部门,按照政府主导、社会参与、实事求是、因地制宜、简便易行、及时有效、突出重点、分类救助的原则,公开、公平、公正地实施救助。


第二章 救助对象


第四条  官渡区医疗救助对象有以下几类:

(一)最低生活保障对象;

(二)特困供养对象;

(三)家庭困难的一、二级残疾人;

(四)区人民政府规定的其他特殊困难人员。


第三章 救助内容、范围和标准


第五条  官渡区医疗救助分为资助参加城乡居民基本医疗保险、门诊医疗救助、住院医疗救助、临时医疗救助和慈善医疗援助。

第六条  资助参加城乡居民基本医疗保险是指对具有本区户籍的最低生活保障对象、特困供养对象、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人和一、二级残疾人的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分,给予资助。

第七条  门诊医疗救助

(一)对特困供养对象、年龄在60周岁以上的低保对象;一、二级残疾低保对象每人每年给予300元的普通疾病门诊医疗救助。

(二)对因患慢性病需要长期服药或因患重特大疾病需要长期门诊治疗的,扣除城乡居民基本医疗保险统筹支付部分后,以个人承担总费用为基数,当年费用按照80%比例给予重特大疾病门诊医疗救助,全年累计救助总额不超过1万元。

第八条  住院医疗救助

(一)普通疾病住院医疗救助

1.对特困供养对象实施“零起付线”全额救助;

2.对当年在保最低生活保障对象、家庭困难的一、二级残疾人实施“零起付线”救助,对在获得城乡居民基本医疗保险、补充的医疗保险补偿后,个人自付部分按照80%比例救助,救助对象一年内可一次或多次享受救助,但个人累计年救助总额不得超过2万元。

3.对其他特殊困难人员在获得城乡居民基本医疗保险、补充的医疗保险补偿后,个人自付部分超过3万元(含3万元)按照60%比例救助,救助对象一年内可一次或多次享受救助,但个人累计年救助总额不得超过2万元。

(二)重特大疾病住院医疗救助

1.救助范围:儿童先心病、儿童白血病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性颗粒性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、罕见(被国家列为罕见)病种等。

2.救助标准:

1)对特困供养对象实施“零起付线”全额救助;

2)对当年在保最低生活保障对象、家庭困难的一、二级残疾人实施“零起付线”救助,对在获得城乡居民基本医疗保险、补充的医疗保险补偿后,个人自付部分按照80%比例救助,救助对象一年内可一次或多次享受救助,但个人累计年救助总额不得超过 10万元;

3)对未纳入救助病种范围个人承担自付费用较高的最低生活保障对象、家庭困难的一、二级残疾人在获得城乡居民基本医疗保险、补充的医疗保险补偿后,个人自付部分超过3万元(含3万元)按照80%比例救助,救助对象一年内可一次或多次享受救助,但个人累计年救助总额不得超过10万元;

4)对其他特殊困难人员在获得城乡居民基本医疗保险、补充的医疗保险补偿后,个人自付部分超过3万元(含3万元),给家庭造成特别严重困难的按照60%比例救助,救助对象一年内可一次或多次享受救助,但个人累计年救助总额不得超过10万元。

第九条  临时医疗救助

因病造成家庭生活严重困难的,经城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、其他补充保险补偿和住院医疗救助后,个人自付部分超过3万元(含3万元),按照70%比例救助,但个人累计年救助总额不得超过2万元。

第十条  慈善医疗援助

充分发挥社会慈善组织在参与社会公益事业方面的积极作用,对享受城乡基本医疗保险报销、住院医疗救助或临时医疗救助后个人自付医疗费用较大、严重影响基本生活的人员,给予慈善医疗援助。


第四章 救助程序


第十一条  资助参保程序。每年8月30日前各街道负责上报最低生活保障对象、特困供养对象、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人参保人员花名册,区残联负责提供的一、二级残疾人参保人员花名册到区民政局,经区民政局审核后报区人社局、区财政局,由区民政局按照当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予资助,资金统一划拨区财政局城乡居民医疗保险专户,个人不在缴费。8月30日后新增符合资助参保条件的对象区民政局不在资助,由参保对象自行缴纳。

第十二条  普通疾病门诊医疗救助程序。官渡区民政局将符合普通疾病门诊医疗救助条件对象信息录入昆明市民政“一站式医疗救助管理平台”,救助对象到我区医疗救助定点医院就医或医疗救助定点药店购药,即可即时结算普通门诊医疗费用。

第十三条  普通疾病住院医疗救助程序

(一)最低生活保障对象和特困供养人员

1.救助对象持《昆明市城乡居民最低生活保障金领取证》或《特困人员救助供养证》,在官渡区医疗救助定点医院入院治疗结束后,定点医院在本细则规定救助限额内,按照救助标准和比例对救助对象医疗费用进行“一站式”结算,并在收取医疗费用时自动扣除救助金额。

2.救助对象因急诊或由官渡区医疗救助定点医院转诊到非定点医院就诊,救助对象按就诊医院的相关规定入院治疗结束后,持《昆明市城乡居民最低生活保障金领取证》或《特困人员救助供养证》,提供急诊、转诊、结算票据等相关材料到官渡区医疗救助首诊定点医院,由首诊定点医院通过“一站式”系统结算费用。

(二)家庭困难的一、二级残疾人和其他特殊困难人员,按照个人向街道办事处提出申请、街道审核、区民政局审批的程序通过手工结算的方式进行救助。

第十四条  重特大疾病门诊医疗救助程序

(一)最低生活保障对象和特困供养人员

在救助病种范围内,救助对象持《昆明市城乡居民最低生活保障金领取证》或《特困人员救助供养证》,在医疗救助定点医院或是非定点医院医治结束后,提供结算票据,由官渡区医疗救助首诊定点医院在本细则规定救助限额内,按照就助标准和比例对救助对象医疗费用通过 “手工”结算的方式进行救助。

(二)家庭困难的一、二级残疾人和其他特殊困难人员

在救助病种范围内,按照个人向街道办事处提出申请、街道审核、区民政局审批的程序通过手工结算的方式进行救助。

(三)因患慢性病需要长期服药的最低生活保障对象、特困供养对象、家庭困难的一、二级残疾人和其他特殊困难人员,按照个人向街道办事处提出申请、街道审核、区民政局审批的程序通过手工结算的方式进行救助。

第十五条  重特大疾病住院医疗救助程序

(一)最低生活保障对象和特困供养人员

1.救助对象持《昆明市城乡居民最低生活保障金领取证》或《特困人员救助供养证》在官渡区医疗救助首诊定点医院医治的,治疗结束后,首诊定点医院在本细则规定救助限额内,按照救助标准和比例对救助对象医疗费用通过“手工”结算的方式进行救助。

2.救助对象持《昆明市城乡居民最低生活保障金领取证》或《特困人员救助供养证》在区级以上医疗救助定点医院或非定点医院医治的,由收治医院出具《住院证》,救助对象到所属街道领取、签署《重特大疾病转诊确认表》(街道办事处负责通知官渡区民政局为其开通“一站式”医疗救助大病住院待遇),再到官渡区医疗救助首诊定点医院盖章后,救助对象按医院的相关规定入院治疗。选择在区级以上医疗救助定点医院医治的,治疗结束后,定点医院在本细则规定救助限额内,按照救助标准和比例对救助对象医疗费用进行“一站式”结算,并在收取医疗费用时自动扣除救助金额。选择在非定点医院医治的,治疗结束后,提供结算票据、《重特大疾病转诊确认表》等相关材料到官渡区医疗救助首诊定点医院,由首诊定点医院通过“一站式”系统结算费用。

(二)对未纳入救助病种范围个人承担自付费用较高的最低生活保障对象、特困供养对象、家庭困难的一、二级残疾人和其他特殊困难人员,按照个人向街道办事处提出申请、街道审核、区民政局审批的程序通过手工结算的方式进行救助。

第十六条  临时医疗救助程序。由救助对象凭正规医疗机构的住院证明、出院证明、结算清单等有效票据及材料(接受过医疗救助的对象,还应该提供接受救助证明材料),按照个人向街道办事处提出申请、街道审核、区民政局审批的程序通过手工结算的方式进行救助。

第十七条  慈善医疗援助程序。由救助对象凭正规医疗机构的住院证明、出院证明、结算清单等有效票据及材料(接受过医疗救助的对象,还应该提供接受救助证明材料),按照个人向街道办事处提出申请、街道审核、区民政局审批的程序通过手工结算的方式进行救助。

第十八条  经区民政局审查,不符合享受医疗救助条件的,应当出具书面意见,说明理由,并通过街道办事处告知申请人。

第十九条  官渡区医疗救助定点医院和定点药店由区民政局会同区卫计局确定。官渡区医疗救助定点医院为官渡区第一人民医院、官渡街道社区卫生服务中心、六甲街道社区卫生服务中心、矣六街道社区卫生服务中心、金马社区卫生服务中心;其中:官渡区第一人民医院为官渡区医疗救助首诊定点医院;定点药店按照区民政局补充通知执行。官渡区民政局可结合医疗救助工作实际,适当增加定点医院和定点药店数量。

区级以上医疗救助定点医院为昆明市第一人民医院,昆明市延安医院、昆明市第三人民医院、昆明市社会福利院。

第二十条  官渡区医疗救助定点医院应当在法律规定范围内,按照云南省基本医疗保险用药目录、医疗服务设施项目目录、诊疗项目目录,为官渡区困难群体医疗救助对象提供医疗服务。


第五章 资金筹措和保障


第二十一条  医疗救助资金通过各级财政部门筹措、社会捐助等渠道筹集。

(一)区级财政应建立医疗救助资金专户对医疗救助资金实行专项管理,专款专用。

(二)区财政局每年年初根据医疗救助对象人数及财力状况,安排医疗救助资金并列入当年财政预算。

(三)社会各界的捐赠资金。

第二十二条  符合当年医疗救助条件的,原则上当年进行救助。在11月25日前发生的医疗费用,原则在25日前申报, 11月25日后产生的医疗费用在次年第一季度给予救助,逾期原则上一律不予救助。

第二十三条  符合当年在定点医院和定点药店救助的,采取“先垫付,后拨付”方式,由定点医院和定点药店垫付后,区民政局按季度与定点医院和定点药店进行核算并拨付;由区民政局审批通过的医疗救助资金,由区民政局下拨各街道办事处,各街道办事处采取社会化方式发放到救助对象账户中。区民政局对核拨和下拨的经费做到账目清楚、手续完备,每次资金发放情况都应登记造册,建立工作台账。

第二十四条  区民政局应对医疗救助资金的筹集和使用情况,通过网站、公告等形式定期向社会公布,救助对象和救助金额发放等情况应于每季度在相关社区居委会张榜公布,接受社会监督。

第二十五条  建立定期对账制度。区财政局、区民政局应认真做好医疗救助资金的清理和对账工作,每年不少于两次。年度末,区民政局应按要求向区财政局报送医疗救助资金年度执行情况及相关说明。

第二十六条  医疗救助资金的安排、拨付、使用和管理应自觉接受各级审计机关和纪检监察机关的监督检查。

第二十七条  医疗救助坚持“量入为出、年度平衡”的资金管理原则,对救助对象实施及时救助。


第六章 职责分工


第二十八条  官渡区医疗救助工作在区委、区人民政府领导下,由区民政局负责管理并组织实施,有关部门配合,共同抓好落实。

第二十九条  区民政局要加强医疗救助和城乡居民医疗保险制度的政策衔接,改进资金结算办法,完善“一站式”管理服务,实现不同医疗保障制度间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享,提高管理服务水平,方便困难群众。

第三十条 区财政局负责会同区民政局研究制定我区医疗救助资金管理办法,筹集并及时拨付医疗救助资金,安排必要工作经费并列入财政预算,保障医疗救助工作的正常开展。

第三十一条 区人力资源和社会保障局做好医疗资助对象参加城乡居民医疗保险参保的相关工作和城镇居民医疗保障制度与医疗救助制度的衔接工作。

第三十二条  区卫计局应协调医疗机构做好医疗救助“一站式”管理服务衔接工作。加强对医疗救助定点医院的监督管理,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。提倡和鼓励医疗机构对困难群众开展医疗优惠和减免活动。


第七章 监督管理


第三十三条  区民政局、各街道办事处、社区居委会、提供医疗救助服务的医疗卫生机构应当公布我区医疗救助政策和具体申报程序,公布投诉电话,接受社会监督。

第三十四条  从事医疗救助工作的人员,有下列行为之一的,由所在单位或主管部门给予批评教育或行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)明知当事人不符合获得医疗救助条件而为其办理医疗救助手续、或者明知当事人符合享受困难群体医疗救助条件而不为其办理医疗救助手续的;

(二)贪污、挪用、扣压、拖欠医疗救助金的;

(三)收受贿赂的;

(四)玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊,影响医疗救助工作正常进行的;

(五)出具的证明材料与实际不相符的;

(六)有其他违法违纪行为的。

第三十五条  享受医疗救助待遇的人员,虚报或出具虚假证明等手续,骗取医疗救助金的,给予批评教育,追回冒领的医疗救助金,构成犯罪的,依法追究刑事责任。


第八章 第八章


第三十六条  本《细则》自2017年6月30日起实施。原《官渡区城乡困难群众医疗救助办法(试行)》(官政办通〔2010〕138号)、《官渡区城乡困难群体重特大疾病医疗救助实施方案(试行)》(官民〔2013〕8号)同时废止。

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