以下常见问题解答，如发生政策变动以实际执行文件为准。

1、灵活就业人员如何办理城镇职工医疗保险参保缴费手续？

个人以灵活就业人员方式参加昆明市城镇职工医疗保险，可以按两种方式办理参保手续，一是按照户籍或居住证办理地直接到相应各县（市）区医保经办机构直办窗口办理，二是通过代理方式办理参保手续，通过代理方式办理没有户籍限制，由灵活就业人员自行选择代理机构。本地户籍人员办理参保手续时，提供身份证、户口册、医保卡（续保人员）；如果是外地户籍，提供身份证、户口册、居住证、医保卡（续保人员）、医疗保险未参保承诺书。灵活就业人员是外地户籍的，还需提供以下资料（任选其一）：房产证，购房合同，租房合同，社区居住证明，物业居住证明，一名以上昆明户籍人员或两名以上非昆明市户籍人员的书面证明材料，非昆明市户籍人员须持有居住区域为昆明市行政辖区的《云南省居住证》；个体经济组织业主及其从业人员须提供营业执照及就业证明（业主出具）。

参加医疗保险的灵活就业人员、自谋职业人员，根据昆明市目前的有关政策规定：年缴费金额=上年度云南省在岗职工平均工资×基本医疗保险费率+重特病统筹费。重特病统筹费=上年度云南省在岗职工平均工资×0.6%+ 12元。

灵活就业人员、自谋职业人员参加医疗保险提供9%和5%两档基本医疗保险缴费费率，两档费率的唯一差别是参保人退休前个人账户上是否按月划入资金，前者有、后者无，但退休以后两者每月都有资金划入。费率一经选定，不得更改。其中灵活就业人员首次参保时年龄超过45岁的费率增加一个百分点、超过55岁的费率增加两个百分点。

2、用人单位如何参加城镇职工基本医疗保险?

根据《社会保险法》及《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，用人单位应在成立之日起三十日内申请办理医疗保险参保手续，办理医疗保险参保手续按照属地管理的原则，企业到其营业执照注册地址所属经办机构办理医疗保险参保手续。所需资料主要有营业执照正副本、法人登记证、税务登记证正副本（已采用社会信用代码的，只需提供营业执照正副本），企业与员工签订的劳动合同、花名册、工资报表等。

3、单位参加城镇职工医疗保险的缴费比例、缴费基数是如何确定的？

城镇职工医疗保险保费含基本医疗保险费、生育保险费和重特病医疗统筹费。基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳。用人单位以本单位所有在职职工个人缴费基数的合计数作为单位缴费基数,按8.9%的比例缴纳；职工以本人上年度工资作为基数，按2%的比例缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险基金不计征税费。职工个人工资超过上年度云南省在岗职工平均工资300%以上的，以上年度云南省在岗职工平均工资300%作为缴费基数；低于60%的，以60%作为缴费基数。

重特病医疗统筹费由用人单位、在职职工和退休人员共同缴纳，单位缴费金额按上年度云南省在岗职工平均工资的0.6%缴纳，个人按12元/年标准缴纳。

4、中断缴费后，还能享受医保待遇吗？医疗保险缴费年限会清零吗？

中断缴费后，从中断次月起，医疗保险统筹待遇就随之中断，通俗地讲，就是不能享受住院、门诊特检、“两特病”等报销待遇，但是社会保障卡个人账户上的资金仍然可以正常到药店、医院普通门诊使用。

中断缴费后，医疗保险缴费年限是不会清零的，因为在长期的医疗保险缴费的过程中，可能会因为各种原因导致中断缴费，但实际的缴费年限都是可以累计计算的，不会随医保中断缴费而清零。

另外，从制度设计上，居民医保、新农合是缴一年享受一年，没有累计缴费年限的要求，但考虑到居民医保、新农合的缴费年限可以转换为职工医保缴费年限，居民医保、新农合的缴费年限也是不会清零的。

5、如何办理医疗保险关系转移手续?

医疗保险关系转移包含以下两层含义，一是不同统筹地之间医疗保险缴费年限和个人账户余额的转移，二是不同险种之间缴费年限的转移。

（1）统筹区内转移接续。中断期在2年以内的，选择补缴中断期间的医保费的，补缴后，恢复待遇，没有待遇等待期，但中断期间的医保待遇不能享。选择不补缴中断期间的医保费的，按有卡新参保办理。

（2）跨统筹区转移接续。中断期在3个月以内的，可选择补缴中断期间的医保费的，补缴后，参保时间连续计算，待遇连续享受。选择不补缴中断期间的医保费的，按有卡新参保办理。补缴中断期间医保费后，灵活就业转移前后连续累计参保时间超过6个月的，没有待遇等待期，累计参保时间不足6个月的，累计参保够6个月后可以享受统筹待遇。

（3）转移接续手续办理①省内转移：省内实行线上转移接续，由转入地发起转移申请，《基本医疗保险关系转移接续申请表》、《基本医疗保险关系转移接续函》，转出地收到后，将《基本医疗保障参保（合）凭证》《参保人原基本医疗保险类型变更信息表》放置在医保信息平台上，转入地接受相关信息即可完成参保转入，个人账户转出转入固定时间由省异地中心提供清分数据进行清分核算。②跨省转移：目前线上转移接续尚未完备，绝大部分地区暂时无法线上转移接续，跨省目前仍然主要实行线下转移，具体步骤如下：第一步：首先由参保人在转出地申请提供参保凭证。第二步：参保人持参保凭证到转入地办理参保。第三步：转入地为参保人办理参保的同时，根据参保凭证发接续函到转出地。第四步：转出地收到接续函后，根据接续函内容将参保人相关参保信息回函给转入地，同时将参保人个人账户余额根据接续函信息汇给转入地。第五步：转入地收到转出地的回函后根据回函内容办理历史参保信息登记，转入地收到转出地汇入的个人账户余额后，将余额划入参保人个人账户。

6、什么是基本医疗保险个人账户，每月个人账户怎样划入，划入比例是多少？在职职工缴费基数及退休人员养老金有变动时，如何进行调整？

基本医疗保险个人账户是以参保人名义建立的保险账户，属个人所有，由个人按照基本医疗保险的有关规定使用、支配。个人账户实行IC卡管理，也就是大家通常称的医保卡，不得提取现金，个人账户的资金和利息归个人所有，可以结转和继承。

凡单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后，每月月底至次月5日前个人帐户可划拨到账。个人账户的划入比例如下所示：

（1）单位参保人

在职：以缴费基数计算，2022年4月以前，（1.5%-2.5%）+1.8%+0.2%，2022年4月以后1.8%+0.2%

退休：以养老金计算：4.3%+0.2%

（2）灵活就业人员（自谋职业）

统账结合在职：以社平缴费基数计算，2022年4月以前，（1.5%-2.5%）+1.8%+0.2%，2022年4月以后1.8%+0.2%

单建统筹在职：不划个人账户

退休：以双社平的平均值计算：4.3%+0.2%

（3）医保自谋职业参保人

统账结合在职：以社平缴费基数计算，2022年4月以前，（1.5%-2.5%）+1.8%+0.2%，2022年4月以后1.8%+0.2%

单建统筹在职：不划个人账户

退休：以养老金计算：4.3%+0.2%

7、什么是基本医疗统筹基金起付标准，起付标准是如何确定？

住院起付标准，就是通常所说的“门槛费”，指在用统筹基金支付参保人住院费用之前，由参保人按规定需先用现金支付的费用。起付标准不是参保人额外承担的费用，而是其住院费用的一部分。“门槛费”以下的住院费用由个人全额承担，“门槛费”以上的住院费用基本医疗统筹基金与个人共同承担，并且由基本医疗统筹基金支付大部分。

昆明市医疗机构住院起付线标准为：昆明市职工、居民每次定点医疗机构住院起付标准三级定点医疗机构为880元、二级定点医疗机构为550元、一级及其以下定点医疗机构为200元。

8、什么是基本医疗统筹基金最高支付限额？

基本医疗统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的基本医疗统筹基金给付的“封顶线”，是指由基本医疗统筹基金和重特病医疗统筹基金所能支付的最高限额。昆明市职工基本医疗统筹基金最高支付限额8万，重特病医疗统筹基金最高支付限35万，两者合计最高支付限额43万。

9、什么是重特病医疗统筹？

重特病医疗统筹是由单位和个人（含退休人员）共同缴纳，用于支付个人在一年内所发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的一种大额医疗费统筹。重特病医疗统筹是基本医疗统筹的延伸，参加了基本医疗统筹的单位和个人必须参加重特病医疗统筹。重特病医疗统筹基金最高支付限额35万，在自然年度内（即当年1月1日至12月31日）与基本医疗统筹基金累加计算。

10、参保人住院医疗费如何结算？个人承担哪些？

参保人出院时，直接刷社会保障卡结算，只需支付个人应自付的部分，医保统筹基金应支付部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。定点医疗机构不得拒绝参保人刷卡住院，同时不得在参保人住院期间要求其到门诊或药店购买药品及医用耗材。

个人承担部分包括下列四项：

（1）全自费（超出基本医疗保险三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施）；

（2）挂钩自付（使用乙类药品先自付3%，进行特殊检查、特殊治疗、个人先自付10％，使用一次性医用材料在170元以上的、置换安装人工器官的个人先自付10％（国产）、20％（进口），抢救使用超过医保药品目录的先自付30%、使用全血或血液制品的先自付10%）；

（3）起付标准：三级医疗机构住院每次880元，二级医疗机构每次550元，一级及以下医疗机构每次200元。

（4）按自付比例。

11、什么是“甲类”药品，什么是“乙类”药品？

“甲类”药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类”药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类”药品的价格略高的药品。“甲类”药品由国家统一制定，各地不得调整。“乙类”药品由国家制定，各省、自治区、直辖市根据当地经济水平，医疗需求和用药习惯，适当进行调整。

12、基本医疗保险基金不支付哪些费用？

有下列情况之一的，参保就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的；

（5）法律、法规规定的其它情形。

13、职工生育待遇有哪些？如何享受待遇？

2017年7月1日起，生育保险移交各县区医疗保险管理局管理，发生分娩或施行计划生育手术的，由各县区医疗保险经办机构统一经办管理。

参保人连续缴纳昆明地区城镇职工基本医疗保险费12个月以上符合法律、法规规定生育或施行计划生育手术的，用人单位在职职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇；以个人身份参保的只享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

（1）生育医疗费用包括：生育的医疗费用和计划生育手术医疗费用。两者实行包干结算，包干结算标准如下：

（2）生育津贴以职工所在用人单位上年度职工医疗保险月平均缴费基数为基数，按照女职工生育享受产假和职工享受计划生育手术休假的天数计发，由用人单位统一领取。计算公式为：实际计发数=月平均缴费基数（元）÷30（天）×假期天数。生育津贴的发放标准按以下假期天数执行：生育津贴的发放标准按以下天数执行：

（一）女职工生育享受158天的产假，难产的（包括剖宫产）增加产假15天，生育多胞胎的每多生育1个婴儿增加产假15天；

（二）女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假；

（三）放置摘取宫内节育器的，休假7天，产假期间放置的天数顺延。摘取宫内节育器的休假7天；

（四）施行输卵管结扎的休假30天，产假期间结扎的天数顺延；施行输精管结扎的休假15天；

（五）施行输卵管复通术的休假30天；施行输精管复通术的休假15天。

用人单位男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇；参加城乡居民基本医疗保险享受相应生育医疗待遇后，按照补差的方式支付生育医疗费用待遇。

14、新开的医院和药店申请医保定点的最基本条件是什么？

根据国家医疗保障局2、3号令规定，医院和药店申请医保定点需要正式运营至少3个月。

15、什么是长期护理保险制度？

长期护理保险制度是指因年老、疾病、伤残、严重认知障碍等导致长期重度失能的参保人，享有基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务和资金保障的社会保险制度。

16、长期护理保险待遇享受流程是什么？

符合长期护理保险待遇申请条件的参保人，可由本人或代理人提出申请，经失能等级评定达到重度失能等级的，可根据自身需求选择合适的长期护理保险定点服务机构提供护理服务。

17、长期护理保险和基本医疗保险可以重复享受吗？

长期护理保险与昆明市基本医疗保险、工伤保险、重度残疾人护理补贴等制度相互衔接，相关护理待遇不得重复享受。

18、目前定点医药机构结算交单流程是什么？常见问题如何解决？

目前结算流程:①对账，在his端进行，可进行每日自动对账，总账不平的对明细账。（该对账步骤如遇到问题请询问自家医疗机构的his/mis厂商）→②申报（在“结算申报-昆明”模块），请注意尽量在每月5号之前完成该步骤！在云南省两定机构信息平台即国家平台进行http://ld.yn.hsip.gov.cn。（该步骤如遇到任何问题请咨询东软公司，主要在东软两定微信群里或4006556789）→③申报受理和结算。（该步骤在我们结算科进行）→④打印《住院/门诊/购药费用结算单》和《对账单》（结算单、对账表可通过“云南省两定机构医疗保障信息平台”中的“月度结算单据打印”和“本地对账信息查询”模块打印），请携带对应数量的结算单，并将1张对账单订在其中一张结算单后面，每张单据上都要:盖章、签字、填写日期，如有扣款还需提交对应金额的扣款单原件。请按每次通知时间及时交来结算科301办公室。（该步骤为后续步骤，等我科室结算完成的时候，我们会通知各定点医疗机构打印和交单）