官渡区医保局稳步推进长期护理保险工作

2021年，昆明市开展长期护理保险试点工作，为了让广大的参保人真正享受到这一惠民政策的红利，我区高度重视工作进展，稳步推进试点初期重点工作。

一、总体情况

2021年3月1日，协助昆明市长期护理保险委托经办机构泰康养老云南分公司完成进驻官渡区医疗保障局便民服务大厅工作，失能人员评定工作有序开展，筑牢了长期护理保险待遇保障工作的“基本盘”。开展长期护理保险试点工作以来，以泰康养老云南分公司为主体的委托经办机构严格对照《昆明市长期护理保险失能等级评定管理办法》开展失能人员（等级）评定工作，截至2024年4月30日，我区共受理失能评定申请5,211人次、评定失能人员3,727人，按规定享受长期护理保险待遇2,666人。

2021年3月我区共有14家服务机构向市局申报资料，通过现场检查、评审、公示等环节，遴选确定了11家长期护理保险定点服务机构，有效保障了失能人员的护理需求。截至目前，我区共有长期护理保险定点服务机构14家。

二、具体做法

（一）组织保障

按照市局要求，官渡区医疗保障局党组高度重视，由区医保中心主任牵头、医保中心稽核科负责，统筹协调推进我区长期护理保险工作。

（二）工作成效

1.推进管理制度不断完善

为了确保失能等级评定、定点服务机构管理等工作合理规范、公平公正、有据可依，我们推进管理制度不断完善。一是严格执行上级工作规范。长期护理保险试点工作开展以来，相关的政策和管理办法不断修订完善，形成了较为完善的制度框架。我们在长期护理保险相关工作开展的过程中，严格遵循《昆明市长期护理保险失能等级评定管理办法（试行）》《昆明市长期护理保险定点服务机构管理办法（试行）》等文件要求，确保工作符合规范。二是在上级规范框架内，结合辖区实际情况，细化工作措施。就个人办理长期护理保险应知的“申请办理材料”“办理流程”“待遇标准”等常规事项，制定了《长期护理保险服务指南》，通过微信公众号、服务窗口告知栏向外发布。就定点服务机构遴选工作，制定了《昆明市官渡区长期护理保险定点服务机构遴选工作方案（试行）》，对长期护理保险定点服务机构遴选工作时间、程序等作了明确规定，并根据方案向社会发布了《昆明市官渡区医疗保险中心关于开展2024年长期护理保险定点服务机构遴选工作的公告》；制定了《昆明市官渡区遴选长期护理保险定点服务机构评审办法（试行）》，对评审事项（主要内容及评分标准）、工作程序等作了明确规定。三是坚持畅通工作渠道。加强与参保人员、定点服务机构的沟通，听取相关意见建议；积极向上级主管部门反馈工作情况，将工作面临的困难和问题、相关工作建议进行汇报，推进试点工作管理制度不断完善。

2.推进工作队伍专业化建设

为了高效推进相关工作，同时确保工作成效，我们推进工作队伍专业化建设。一是不断促进失能评定专业队伍建设。在失能评定工作中，市级建立了评定员库及评定专家库，按照属地进行管理，我们积极协助完成专家库建设，联合委托经办机构，加强对相关人员的培训，积极推荐符合要求的人员纳入评定员库和专家库，截至目前，我辖区入库人员有45人，有效保障了辖区内失能人员评定工作需求。二是不断提升经办人员业务水平。长期护理保险相关工作由区医保中心统筹开展，稽核科负责经办具体业务。试点工作开展以来，相关负责人员积极参加上级部门组织的相关培训、自主对发布的规范文件进行学习，确保工作方向、工作步调与上级要求一致，确保相关政策及要求按时得到落实。

3.推进护理服务质量不断提升

长期护理保险制度本质上是一项保障失能人员权益的政策，我们坚持按规范做好三项基本工作，推进护理服务质量不断提升，确保享受待遇人员的权益落在实处。一是做好失能人员评定工作，确保相关人员依规范享受待遇。失能人员评定工作是能否享受待遇保障的“裁判”，在评定工作中，我们坚持受理和评定相分离，坚持评定由系统随机分配、由专业人员开展。截至2024年4月30日，我区共受理长期护理保险失能评定申请5,211人次、评定失能人员3,727人，按规定享受长期护理保险待遇2,666人。二是做好定点服务机构遴选工作，满足失能人员护理需求。截至目前，我区共有长期护理保险定点服务机构14家，其中，11家为2021年市级统筹开展定点机构遴选确定的服务机构；3家为2024年市本级划转的分支机构。2024年4月8日，我单位面向辖区内相关机构开展本年度长期护理保险定点服务机构遴选，在第一轮受理申报的时段内，共受理了16家机构的定点申请（含3家市本级定点机构分支机构备案），预计于2024年6月底完成本年度第一轮遴选工作。通过定点服务机构遴选，定点服务机构、专职护理人员数量将得以充实，在有序市场竞争中，促使护理服务质量迈上新的台阶。三是做好监督管理工作，确保护理服务真实规范。对长期护理保险的监管是医疗保障基金监管重点工作之一，在市级统筹指导下，我们加强对定点服务机构的常态化监督、对违约违规行为的处理，形成“利剑”式的震慑，完成了重复享受待遇等违约违规费用的追回工作，追回违约违规费用6.89万元（其中：2022年追回3.40万元、2023年追回3.49万元）。

长期护理保险试点工作开展以来，辖区内没有发现影响重大的违约违规情形。在下一步工作中，我们将通过稽核检查、季度（年度）考核等方式，加强对定点服务机构的管理，促使护理服务质量不断提升。

三、取得的突出成效

官渡区医疗保障局在区委、区政府的正确领导下，以为群众办好事、办实事为落脚点，认真贯彻落实省市医保政策，不断强化大局意识、责任意识和服务意识，为全市医保业务稳定发展做出了积极贡献。长期护理保险试点工作开展以来，已覆盖全区职工基本医疗保险参保27.64万人，截至2024年4月30日，我区共有长期护理保险定点服务机构14家，其中，11家为2021年市级统筹开展定点机构遴选确定的服务机构；3家为2024年市本级划转的分支机构。我区共受理失能评定申请5,211人次、评定失能人员3,727人，按规定享受长期护理保险待遇2,666人。

四、创新点、推广意义和价值

推动医保政策、医保改革在基层落地落实，主动开展医保政策宣传，实时掌握服务对象需求，针对困难群体等服务对象特点，主动延伸拓展服务功能；厘清医保公共服务层级功能、权责划分和业务流转，持续优化线上线下办理流程，推动医保经办服务事项下沉办理；整合各方公共服务资源，激发社会力量协助提供医保服务的作用，为参保群众提供便捷、稳定、高效的医保服务，让参保群众充分享受医保改革红利。