官医保函〔2021〕23号—关于官渡区第十六届人大五次会议第163086号建议答复的函
张晓丽代表：
您提出的《关于上调城乡居民医保报销比例的建议》已收悉，现答复如下：
一、基本情况
您提出：近几年城乡居民医疗保险缴费比例在逐年增加，但报销比例却增加，为提高城乡居民医疗保障水平，有效减轻贫困人口的医疗费用负担，建议城乡居民医保门诊诊疗费用和住院费用报销比例进行适当上调。
二、办理情况
昆明市基本医疗保险为市级统筹，市医保局结合国家医保局、省医保局的政策文件，统筹考虑基金收支平衡、待遇保障需要和各方面承受能力，对昆明市城乡居民医保参保缴费工作进行部署，经市政府研究同意后，将文件下发到区县级，区县级按照文件认真贯彻落实参保缴费工作。
参保人缴纳了当年的城乡居民基本医疗保险费用就可以享受当年度的医疗保险待遇，目前，昆明市医疗保险政策体系在不断完善，省市各项医疗保险政策始终在大方向上保持一致，但由于基金支撑能力、参保人群的区别，带来支付上的差异。昆明市医保局作为政策制定部门，始终以民生问题为导向，以消除同城医疗保障差异为目标，不断调整昆明市医疗保障待遇政策。
（一）城乡居民基本医疗保险筹资政策
我国的城乡居民基本医疗保险为个人缴费与政府补助相结合的筹资机制，基本原则是着眼于责任均衡、结构优化和制度可持续，逐步优化筹资结构，推动实现稳定可持续的筹资。基本特点：
（1）财政补助标准逐年提高，2019年各级财政对昆明市城乡居民基本医疗保险补助标准为563元（中央财政人均补助416元，省级财政补助20.8元，市级财政25.24元，区级财政100.96元）；2020年各级财政对昆明市城乡居民基本医疗保险补助标准为612元（中央财政人均补助440元，省级财政补助22元，市级财政30元，区级财政120元）。
（2）个人缴费标准稳步提高。2021年昆明市个人缴费标准提高到290元（2020年为250元）
（二）现行的昆明市城乡居民医疗保险待遇政策
现将2021年期间参保人可以享受的医疗保险待遇包括门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇以及医疗救助待遇。
1.门诊医疗待遇
分为普通门诊和特殊疾病门诊。
（1）普通门诊。参保人在所选的社区卫生服务中心就医的门诊医疗费及其诊疗费，由统筹基金支付50%，一个自然年度内，最高支付限额为400元。
（2）特殊疾病门诊。2020年7月1日起城乡居民门诊特殊病门诊特殊病、慢性病待遇全省统一执行。统一的基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种共40种。其中门诊特殊病共15种病种，除慢性肾功能衰竭、重性精神病是支付比例为90%，无起付线标准外，其余病种支付比例70%，起付标准1200元；门诊慢性病共25种病种，统筹基金报销比例为80%，个人自付20%，单一病种年支付限额为2000元，每增加一个病种年最高支付限额增加1000元，年度统筹基金最高支付限额为5000元。自此，城镇职工和城乡居民门诊特殊病门诊特殊病、慢性病病种全省统一。
表1. 城乡居民特殊病慢性病待遇调整情况
城乡居民特殊病待遇情况 | 城乡居民慢性病待遇情况 | ||||||||
原政策 | 门诊特殊病病病种数量 | 支付比例（按住院政策） | 起付标准（按住院政策） | 门诊慢性病病种数量 | 支付比 例 | 起付标 准 | |||
12 | 一级医院 | 85% | 一级医院 | 400元 | 城乡居民无慢性病待遇 | ||||
二级医院 | 75% | 二级医院 | 550元 | ||||||
三级医院 | 60% | 三级医院 | 880元 | ||||||
新政策 | 门诊特殊病病病种数量 | 支付比例 | 起付标准 | 门诊慢性病病种数量 | 支付比例 | 年度支付额度 | |||
15 | 70%（其中慢性肾功能衰竭、重性精神病是90%） | 1200元（其中：其中慢性肾功能衰竭、重性精神病无起付线限制） | 25 | 20% | 2000元（无起付线限制） | ||||
2.住院医疗待遇
昆明市城乡居民基本医疗保险支付限额6万元。自此，昆明市职工和居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额（6万）。一级及其以下医院起付标准为400元，报销比例为85%；二级医院起付标准为550元，报销比例为75%；三级医院起付标准为800元，报销比例为60%。调整对标省直医疗机构住院起付标准，降低了参保人在三级医疗机构个人支付压力。
表2 昆明市年度内住院（职工、居民）住院起付标准（单位：元）
调整前 | 三级医院 | 1200 | 调整后 | 三级医院 | 880 | |||||
二级医院 | 500 | 二级医院 | 550 | |||||||
一级医院 | 200 | 一级医院 | 400 | |||||||
省本级 | 三级医院 | 880 | 二级医院 | 550 | 一级医院 | 400 | ||||
3.大病补充医疗保险待遇
参加基本医疗保险的参保人员，同时享受大病保险规定的相关待遇，大病保险个人不用缴纳保费，对参保人住院政策范围内个人自付医疗费超过一定数额后，按比例给予偿付，大病补充医疗保险支付限额10.5万。
4.生育分娩医疗待遇
为积极支持妇女儿童健康行动计划，保障城乡居民住院分娩医疗待遇，切实解决人民群众关心的热点、堵点问题，云南省医疗保障局印发了《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于调整完善城乡居民住院分娩医疗保障待遇的通知》（云医保〔2020〕132号）文件，全省统一执行。参保孕产妇在统筹区内县、 乡级定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付，其中：顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级由原来1500元增加至1800元；剖宫产医疗费用包干支付标准县级由2400元增加值至2700元、乡级由1800元增加至为2100元。
参保孕产妇在州市级及以上定点医疗机构住院分娩， 实行单病种限额支付， 其中顺产医疗费用限额支付由2000元增加至 2400 元， 剖宫产医疗费用限额支付由3000元增加至3400元。 住院分娩医疗费用达不到限额标准的， 医保基金按实际费用支付；超出限额标准的，医保基金按限额支付，超出限额部分由个人负担。
6.医疗救助托底保障
2021年1月1日，《昆明市城乡医疗救助管理实施办法》正式施行，统一了昆明市辖区内各县（市）区城乡医疗救助的范围和标准，做到了全市统一救助政策、统一筹资水平、统一基金管理、统一待遇标准和统一经办管理。 其救助对象包括城乡低保对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口、符合昆明市规定的其它特殊困难对象及低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者；救助内容则包括普通门诊救助、特殊门诊救助、普通住院救助、重特大疾病住院救助四类。统一的消除了各县(市)区城乡医疗救助政策差距，保障范围进一步扩大。
三、下一步工作打算
区医保局将一如既往立足职能职责，坚持做好参保缴费服务工作。持续加强参保政策宣传，提升参保便民服务，保障参保人依法享有基本医疗保障待遇。
感谢您对政府工作的关心和支持。
以上答复，如有不妥，请批评指正。
