关于官渡区十七届人大一次会议第171088号建议答复的函（官医保函〔2022〕21号）
张爱君代表：
您提出的《关于长期护理保险政策实施的建议》建议收悉，现答复如下：
一、基本情况
您提出昆明市长期护理保险经过2021年5月至今的试运行，定点服务机构在实施过程中出现了许多矛盾：1.长辈病重需注院治疗时，启动了医保卡，纳入国家医疗保险报销范畴，但相对的长期护理保险要从长辈住院治疗启动医保时，停止拨付；2.养老机构内绝大多数老人因为身体的衰老，达到重度失能要求，但现行的长护险进入条件过于呆板。您建议：1.有关部门结合本市实际情况，
对老人住院治疗期间的长护险给予拨付，让长辈尽享国家的利好政策。2.降低长期护理保险申报的门槛，简化长期护理保险的申报流程，继续执行由第三方评估机构现场评估为准则，支持养老机构或医养结合机构提供的评估数据，并加以监督。3.尽快开通全民长期护理保险，优先考虑将最低生活保障家庭、最低生活保障边缘家庭、重度残疾人家庭、原建档立卡贫困家庭中，无市职工医保的老人纳入长期护理保险补助范畴。
二、办理情况
（一）根据昆明市医疗保障局、昆明市财政局联合发文的《昆明市城镇职工长期护理保险暂行办法的通知》（昆医保通〔2020〕80号）文件第五章 待遇保障 第三十四条规定，失能参保人员享受基本医疗保险住院待遇期间长期护理保险待遇中止。目前，长期护理保险针对的是昆明市城镇职工参保人群中的失能人员，其在住院期间已由医保基金承担住院期间的治疗费用，基本医疗保险报销比例约在85%（三级医疗机构），二级及以下医疗机构报销比例更高。长期护理保险支付的是定点服务机构中专业的护理服务费，有标准的护理服务项目（45项）及操作流程，并非是支付住院期间的护工费用。长期护理保险是医保基金的一部分，坚持“保障基本、更可持续”的基本原则，既尽力而为，又量力而行，保障水平与基本医疗保险基金承受能力相适应。如果参保人在住院期间既享受基本医疗保险待遇又享受长期护理保险待遇，势必会加大医保基金的支出负担，不利于医保制度稳定可持续发展。
（二）目前长期护理保险申请流程按照提交申请（重度失能状态达到6个月以上的职工参保人或其代理人提起）、材料审核（经办保险公司5个工作日内完成审核及信息录入）、信息采集（完成审核后，在昆明市内长期居住的15个工作日，在昆明市外长期居住的20个工作日，内组织评定小组上门评定现场进行信息采集工作）、等级评定、结果公示（符合长期护理保险待遇享受的自评定结果作出之日起5个工作日内进行公示）和结论下达（经公示无异议作出评定结论之日起5个工作日内将评定结论送达申请人）程序进行，此流程与全国长护险试点城市基本一致。评定全程录像，流程设计确保了等级评定科学、规范、公平、公正。在实际操作过程中，对于一些特殊情况，比如无法提供医学证明材料的申请人，提供情况说明即可。
失能等级评定工作由承办长期护理保险业务的商业保险公司负责组织实施，由纳入评定员库或者评定专家库（评定员及专家由昆明市医疗机构具有相关医学资质的执业、主治、副主任、主任医师组成）的专业人员具体采集信息并录入失能等级评定信息系统，评定工作评估员为系统随机抽取，保证评定工作的专业性和客观公正。长期护理保险定点的养老机构或医养结合服务机构是长期护理保险工作的载体，是护理服务的提供方，是被监督的对象，若使用养老机构或医养结合服务机构提供的评估数据难以做到真实、准确、公平、公正。
（三）2019年昆明市获批为国家长护险第二批试点城市，试点两年，2021年开始正式受理申请，2022年底试点结束。长期护理保险试点工作基本原则，坚持“独立设计、分步实施、量力而行、逐步完善”的原则，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，长期护理保险制度的建立、实施与昆明经济发展水平、基金承受能力相适应，因此首先纳入的是昆明市基本医疗保险统筹区内的各类城镇职工基本医疗保险单位参保人员、城镇职工基本医疗保险个人参保人员。试点结束后将结合昆明市实际情况，待筹资和保障能力具备时，逐步扩大到城乡居民参保人群。
感谢您对政府工作的关心和支持。
