民通路80号室内装修工程“3·22”一般

事故调查报告

       2022年3月22日14时29分许，位于民通路80号昆明龙贤商贸有限公司2楼，一名工人在装修时不慎触电，后经120现场确认死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经报请昆明市官渡区人民政府批准，成立民通路80号室内装修工程“3·22”一般事故调查组，事故调查组由官渡区应急管理局局长李明宽同志任组长，副局长杨瑞斌同志任副组长，区公安分局、区总工会、区应急局、区城管局、太和街道办事处等部门为成员单位，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对该起事故展开全面调查。调查组依法依规开展了现场勘察取证、查阅有关资料、对相关人员进行笔录询问、召开分析讨论会议等紧张有序的工作，目前，事故原因已查明，现将调查情况及处理建议报告如下：

一、事故概况

（一）事故发生时间：2022年3月22日14时29分许

（二）事故发生地点：云南省昆明市官渡区明通路80号昆明龙贤商贸有限公司2楼

（三）事故发生单位：昆明龙贤商贸有限公司、云南太古洋理装饰设计工程有限公司

（四）事故类别：触电

（五）伤亡程度：1人死亡

（六）死者情况：陈某，男，35岁，家住重庆市，身份证号：5xxxxxxxxxxxxxxxxx

（七）直接经济损失：约92万元

（八）事故等级：一般事故

二、事故相关单位及人员基本情况

（一）工程概况

1.工程名称：民通路80号室内装修工程

2.工程地点：云南省昆明市官渡区明通路80号2楼

3.工程内容：云南太古洋理装饰设计工程有限公司对云南省昆明市官渡区明通路80号昆明龙贤商贸有限公司2楼经理办公室隔壁房间进行吊顶改造、墙面翻新和顶面灯管改造。

4.建设单位：昆明龙贤商贸有限公司

5.承包单位：云南太古洋理装饰设计工程有限公司

（二）建设单位：昆明龙贤商贸有限公司

昆明龙贤商贸有限公司是由昆明市官渡区市场监督管理局于2010年03月11日注册成立的有限责任公司（自然人独资），注册地址：云南省昆明市官渡区明通路82号，法定代表人：辛安奎，注册资本：壹拾万元整，营业期限：2010年03月01日至长期，经营范围：国内贸易、物资供销。

（三）承包单位：云南太古洋理装饰设计工程有限公司

云南太古洋理装饰设计工程有限公司是由昆明市官渡区市场监督管理局于2021年01月15日注册成立的有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区明通路明通商城A区4楼42号商铺，法定代表人：黄亮，注册资本：壹佰万元整，营业期限：2021年01月15日至长期，经营范围：室内外装饰装修工程的设计与施工；建筑材料、装饰材料、五金交电、工艺美术品的销售；企业形象设计及营销策划；承办会议及商品展览展示活动；组织文化艺术交流活动。

陈某系云南太古洋理装饰设计工程有限公司装修工人。

（四）建设单位昆明龙贤商贸有限公司与承包单位云南太古洋理装饰设计工程有限公司合同关系

昆明龙贤商贸有限公司法定代表人辛安奎与云南太古洋理装饰设计工程有限公司法定代表人黄亮口头约定由云南太古洋理装饰设计工程有限公司对云南省昆明市官渡区明通路80号2楼经理办公室隔壁房间进行吊顶改造、墙面翻新和顶面灯管改造，双方未签订书面合同。

三、事故经过及报告情况

（一）事故经过

2022年3月20日晚上，昆明龙贤商贸有限公司法定代表人辛某某回到民通路80号2楼办公室时发现办公室没电，2022年3月21日上午，辛某某遇到云南太古洋理装饰设计工程有限公司装修工人后询问工人为什么办公室没电，工人猜测可能是在拆除老旧吊顶时将电线弄断，导致办公室没电，2022年3月22日上午11时45分许，云南太古洋理装饰设计工程有限公司工人陈某通过电话通知彭某某到民通路80号2楼进行墙面挂白作业，上午12时45分许，彭某某到达民通路80号2楼，下午13时许，彭某某与陈某开始背对背进行墙面挂白作业，下午14时许，曾某某到达民通路80号2楼办公室，之后曾某某上到办公室吊顶维修电路，陈某爬上人字梯看曾某某维修电路，之后陈某看到有两根电线是断开的，陈某拿起两根电线准备将电线连通时发生触电，彭某某听到动静后转身看到陈某从人字梯上摔下，彭某某立即上前查看陈某情况并向周围呼救，昆明龙贤商贸有限公司送货员邓某某听到动静后立即去关闭电闸，电闸关闭后曾某某也从吊顶上下来，之后彭某某与曾某某开始对陈某进行现场急救，下午14时29分许，邓某某拨打了120急救电话，下午14时40分许，120到达现场开始对陈某进行抢救，下午14时50分许，120宣布陈某抢救无效死亡。

（二）事故报告情况

事故发生后，现场工人邓某某拨打了120急救电话；官渡区应急局于2022年3月22日15时43分许接官渡区总值班室通报：太和街道民通路80号一装修工人触电死亡情况。接报后，我局立即联合太和街道、官渡公安分局赶赴现场调查处理。2022年3月23日，我局深入云南省昆明市官渡区明通路80号2楼开展事故调查工作，到达事故现场后立即开展现场初勘取证、询问、协调赔偿并积极做好家属安抚和维护社会稳定工作（目前赔付等善后工作均已处理完毕）。

四、事故原因

（一）直接原因

经现场勘验和询问调查，工人陈某在民通路80号2楼进行装修作业过程中，在未采取安全防护措施的情况下将两根带电电线连通时发生触电是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.云南太古洋理装饰设计工程有限公司安全生产责任制落实不到位，未健全安全生产管理规章制度、操作规程；组织机构不健全，未配备专兼职安全生产管理人员；安全生产教育培训不到位，流于形式，虽对工人陈某进行口头安全生产教育培训，但未形成书面记录，未经考核合格，未能使陈某真正掌握必要的安全生产知识和操作规程；现场安全管理不到位，电气线路检修作业未向陈某等作业人员提供绝缘靴、绝缘手套等劳动防护用品并监督正确佩戴和使用，未及时制止违章作业。

2.昆明龙贤商贸有限公司对云南太古洋理装饰设计工程有限公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未能及时发现安全隐患并督促整改。

3.死者陈某违章作业，违反劳动纪律，虽接受口头安全生产教育培训，但未真正掌握必要的安全生产知识和操作规程，安全生产意识淡薄，电气线路检修作业过程中未穿戴绝缘靴、绝缘手套等劳动防护用品，安全防护措施不到位是造成此次事故的间接原因之一。

五、事故性质：责任事故

六、责任划分及处理意见

1.云南太古洋理装饰设计工程有限公司安全生产责任制落实不到位，未健全安全生产管理规章制度、操作规程；组织机构不健全，未配备专兼职安全生产管理人员；安全生产教育培训不到位，流于形式，虽对工人陈某进行口头安全生产教育培训，但未形成书面记录，未经考核合格，未能使陈某真正掌握必要的安全生产知识和操作规程；现场安全管理不到位，电气线路检修作业未向陈某等作业人员提供绝缘靴、绝缘手套等劳动防护用品并监督正确佩戴和使用，未及时制止违章作业。云南太古洋理装饰设计工程有限公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）款、第二十四条第（二）款、第二十八条第（一）（四）款、第四十五条之规定，对该起事故负主要责任，建议由官渡区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定对云南太古洋理装饰设计工程有限公司进行处罚。

2.昆明龙贤商贸有限公司对云南太古洋理装饰设计工程有限公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未能及时发现安全隐患并督促整改，对该起事故负内部关联管理责任，建议由官渡区应急局对昆明龙贤商贸有限公司进行约谈。

3.死者陈某违章作业，违反劳动纪律，虽接受口头安全生产教育培训，但未真正掌握必要的安全生产知识和操作规程，安全生产意识淡薄，电气线路检修作业过程中未穿戴绝缘靴、绝缘手套等劳动防护用品，安全防护措施不到位，对该起事故负次要责任，因在事故中死亡，免予追究责任。

七、防范措施

1.云南太古洋理装饰设计工程有限公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，层层落实安全生产责任制，按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规及标准规范的要求，建立健全各项安全生产规章制度和安全操作规程，采取具有针对性的安全保障措施，开展深入细致的隐患排查治理，真正做到每一项制度、规程落实到位，发现隐患及时消除，确保安全生产。

2.昆明龙贤商贸有限公司要认真履行安全生产职责，加强对施工项目的现场监督管理，加大安全检查力度，及时发现整改存在的安全隐患，对安全隐患整改不到位的，要采取果断措施予以处理，决不允许项目带着问题和隐患进行施工作业。

3.按照“管行业必须管安全”的要求，相关职能部门要认真全面履行监管职责，深入开展安全生产隐患排查治理行动，加大隐患排查治理力度，对安全生产违法行为予以严厉查处。