关于官渡区第十七届人大二次会议第172006号建议答复的函
关于官渡区第十七届人大二次会议第172006号建议答复的函
桂莉代表：
您提出的《关于深化慢性病社区管理模式的建议》已收悉，现答复如下：
随着我国老龄化进程的加速，慢性病威胁和医疗负担日益加重。官渡区始终贯彻实施“健康中国”战略，以“治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，加强防治结合，落实预防为主的方针政策，努力解决民众“看病贵、看病难”的问题。
一、官渡区深化慢性病管理的工作做法
近年来，慢性病管理工作是国家基本公共卫生服务项目中的重要内容,也是官渡区卫生健康工作的一项重要内容。我区始终坚持“预防为主”的方针，以高血压和2型糖尿病为切入点，不断推动慢性病管理体系建设，初步形成“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”的一体化健康管理服务。具体工作措施如下：
（一）大力宣传,提高居民健康素养
辖区内社区卫生服务机构按照《国家基本公共卫生服务规范》中健康教育服务规范的要求,利用发放健康教育印制资料、机构候诊区播放音像资料、设立健康教育宣传栏、开展健康教育讲座、健康公众咨询活动等形式向患者及家属宣传健康教育素养、防病治病知识。同时利用慢病随访、入户访视、门诊医疗等方式为每位患者及慢性病高危人群进行一对一个体化健康教育指导。
（二）建设标准化代谢性疾病管理中心、基层慢病管理中心，完善慢病一体化管理服务
为进一步加强慢性病服务管理，区人民医院于2018年建设了国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC），打破慢病患者多科室、多楼层“折返跑”的经历，以“一个中心、一站服务、一个标准”为理念，构建线上线下、院内院外、MMC多中心联动模式，强化对慢性病的管理、减少患者的病痛，提升患者生活质量。
同时，我区积极鼓励和支持基层慢病管理中心的创建工作，全区9个街道社区卫生服务中心完善人员配备、加强设备投入，均已建成基层慢病管理中心。基层慢病管理中心以基本公共卫生服务和家庭医生签约服务为抓手，以家庭医生服务团队为依托，充分发挥发现病人、治疗病人、慢性病患者健康管理三大职能，为门诊患者开展早期筛查、风险预测、健康指导、诊断治疗、签约家庭医生、建立健康档案等服务，为已纳入管理的慢病患者提供健康体检、饮食指导、用药指导、定期随访等多样化慢病管理服务。
区人民医院MMC中心、官渡区疾病预防控制中心等专业指导部门，定期对各街道社区卫生服务中心、慢病管理中心进行培训和指导，进一步增加基层慢病管理服务水平。
（三）结合慢性病医防协同管理模式，加强基层慢病服务运行管理
2023年，云南省卫健委开展基层慢性病医防协同管理机制试点工作，我区小板桥街道作为试点之一，将通过省级搭建的基层慢性病患者管理转诊平台，统筹调度辖区内慢病患者的随访、就诊、转诊服务，合理调配区域内医疗服务资源，探索区人民医院-社区卫生服务中心-社区卫生服务站的“区-街道-社区”三级医疗卫生机构慢性病医防协同管理机制，做到大病转医院、小病在社区、康复回社区。
（四）推动优质医疗资源下沉，设立基层专家工作站
官渡区一直鼓励基层医疗机构设立基层专家工作站，基层医疗机构通过与省、市级医院专家签订合作协议，推动优质医疗资源下沉培养基层医疗卫生人才，提升基层医疗卫生机构的服务质量和科研能力，促进分级诊疗制度建设与落实，让辖区居民在“家门口”就能享受到优质的医疗服务。
二、面临的问题及下一步工作计划
关于您提出的“打通各级社区卫生中心与上级医疗机构的双向转诊模式”和“利用现代数字化与网络技术，实现信息共享与互认”的建议，目前面临以下困难：一是在双向转诊工作中，基层医疗机构面临“上转容易下转难”的情况；二是由于医疗机构使用的医疗系统和基本公共卫生系统种类繁多，部分系统为省级、市级系统，因此难以做到信息共享互认。
接下来，我们将以云南省基层慢性病医防协同管理机制试点工作为契机，结合慢病管理中心、标准化代谢性疾病管理中心职能，强化慢性病管理，依照有关要求和我区实际情况继续做好高血压、糖尿病等慢性病的管理工作。
感谢您对政府工作的关心和支持。
（联系人：李响）
2023年6月15日
