昆明市官渡区人民政府办公室关于印发《官渡区开展社区居家养老医养结合试点方案》的通知
为积极应对人口老龄化，进一步完善我区养老服务体系建设，满足老年人的健康养老服务需求，适应养老服务不断变化发展的新格局，按照居家社区机构相协调，医养康养相结合的原则，围绕“打造十五分钟养老服务圈”的目标，不断提升社区居家养老服务质量和需要供给，结合我区实际，制定如下实施方案。
一、指导思想
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大及习近平总书记系列重要讲话精神要求，认真落实国家、省、市决策部署，为老年人提供高质量的养老服务。依托专业医疗机构和现有养老服务设施开展社区居家养老医养结合试点，满足居家老年人的医养结合需求，为居家老年人提供专业化医疗保健、康复护理、健康管理等服务，提高老年人健康养老的服务品质。主要针对辖区有居家养老服务需求且行动不便的高龄或失能老年人、慢性病、疾病康复期或终未期、出院后仍需医疗服务的老年人提供居家养老服务。同等条件下优先照顾特困、伤残、独居、孤寡、计划生育特殊家庭老年人，以低保及低保边缘老人、经济困难老人、计划生育特殊家庭老年人、80周岁以上高龄的失能、半失能老人为重点，兼顾其他有需要的老年人。鼓励其他老人通过自费购买服务。
二、工作目标
依托官渡区现有的养老服务设施，借助专业的医疗机构或服务团体的力量，通过“官渡照护”的品牌影响力及官渡区智慧养老服务平台，将全区8个街道居家医疗服务需要的老人纳入服务对象，探索建立街道综合（社区）养老服务中心+医疗服务+居家上门服务的“3+养老服务”模式，解决居家老人看病就医难点痛点，到2022年底实现全区18家养老机构医疗服务全覆盖、2个街道综合养老服务中心医疗团队全进驻、“官渡照护”医疗服务全植入、为阿尔兹海默症老人提供专业的康养照护。
三、组织领导
为组织开展好此次试点工作，成立“官渡区开展社区居家养老医养结合试点工作领导小组”如下：
组 长：李德鸿（区人民政府区长）
副组长：赵志红（区人民政府副区长）
成 员：施 飞（区人民政府办公室主任）
王 芳（区民政局局长）
杨毓刚（区卫健局局长）
付俊华（区卫健局副局长）
王金丽（区民政局副局长）
杨银珊（区财政局副局长）
李 权（区医保局副局长）
各试点街道分管领导
各试点街道社区卫生服务中心主任
领导小组负责全区社区居家养老医养结合试点工作的组织领导、统筹协调、政策制定、督查指导等工作。领导小组下设办公室在区民政局，办公室主任由区民政局副局长王金丽同志兼任。办公室设置专班，由区民政局和区卫健局各抽调1名工作人员具体负责工作。领导小组成员如有调整，由相应人员自行接任，报领导小组办公室备案，区政府办公室不再另行发文。
四、工作措施
（一）开展居家老人医疗服务需求筛查摸底工作
针对辖区有居家养老服务需求且行动不便的高龄或失能老年人、慢性病、疾病康复期或终未期、出院后仍需医疗服务的老年人提供居家养老服务。同等条件下优先照顾特困、伤残、独居、孤寡、计划生育特殊家庭老年人，以低保及低保边缘老人、经济困难老人、计划生育特殊家庭老年人、80周岁以上高龄的失能、半失能老人为重点，兼顾其他有需要的老年人，由社区卫生服务中心或第三方对其开展医疗服务需求筛查评估，为社区居家养老医养结合试点工作奠定基础。制定《官渡区社区居家养老医疗服务需求筛查评估工作实施方案》，由区民政局和涉及街道负责提供名单，由区卫健局或委托第三方社会组织开展医疗服务需求筛查评估工作，筛选符合条件的老人作为试点对象，并提供筛查评估报告。通过筛查全面了解和掌握老年人居家养老医疗的需求情况，精准识别服务对象，为居家医疗服务提供依据。
责任单位：区民政局、区卫健局
配合单位：各街道办事处
时限：2022年8月—9月
(二)养老机构提升医疗服务能力
养老机构与周边的医疗卫生机构开展多种形式的协议合作，提高养老机构提供基本医疗服务的能力。养老机构根据服务需求和自身能力，按相关规定申请开办老年病医院、康复医院、护理院、中医医院、临终关怀机构等，可内设医务室或护理站。鼓励有条件的养老机构设置以老年病、慢性病防治为主的中医诊室，开展中医药与养生养老服务结合试点。通过建设医疗养老联合体等多种方式，整合医疗、康复、养老和护理资源，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳定期生活照料以及临终关怀一体化的健康和养老服务。支持医疗机构开办养老机构，满足长期患病、术后照护、残障等老年人的康复护理、临终关怀等服务需求。鼓励医疗卫生机构为养老机构开通预约就诊绿色通道，为入住老年人提供医疗巡诊、健康管理、保健咨询、预约就诊、急诊急救、中医养生保健等服务，确保入住老年人能够得到及时有效的医疗救治。
责任单位：区卫健局
配合单位：区民政局
时限：长期
（三）社区养老服务与医疗服务相结合
一是结合官渡区“名中医”工作室的建立，积极推进“名中医”与社区养老服务的融合，“名中医”工作室为社区养老中心老人开通绿色就诊通道，或将“名中医”工作室工作延伸到社区居家养老服务中心，为机构老人及社区居家老人提供中医诊疗服务。鼓励有条件的中医院和社区卫生服务中心开展社区居家中医药健康养老服务。将中医文化融入到社区老年人群的键康教育、康复指导、疾病防治及家庭养护等各方面。依托中医医疗机构、基层社区卫生服务机构、养老服务设施等建立“中医药健康养老服务专区”，探索中医药健康养老服务模式，构建社区卫生服务中心与家庭、个人多种形式的协调互动的中医药健康养老服务体系。结合官渡区“名中医”工作室的建立，积极推进“名中医”与养老机构的融合，“名中医”工作室为入住的养老人员就诊开通绿色通道，或将“名中医”工作室工作延伸到养老机构，开展义诊活动。
责任单位：区卫健局、区民政局
配合单位：各街道办事处
时限：2022年8月—2023年8月
二是社区卫生服务机构为尽量提供辖区内老年人在社区治疗常见病、慢性病社区目录内的药品配备，提供优先就诊和预约转诊服务。通过开展巡诊、转诊等服务，推动基层医疗卫生机构与社区居家养老服务机构无缝对接。提供疾病预防、自救及自我保健等健康指导。开展各种形式的健康教育，普及老年保健知识，增强老年人自我保健意识。
责任单位：区民政局、区卫健局
配合单位：各街道办事处
时限：2022年8月—2023年8月
三是在关上、太和街道养老服务中心建立示范性社区养老康复站、康复医疗机构、护理院（站）、门诊部、诊所等，根据服务中心面积大小可划定40—90平方米的医疗服务范围。在中心根据服务需求增设老年养护、临终关怀病床。可以“一名法人、两块牌子”的共同体方式，统一管理，互为依存，互为支撑，互为发展。打通养老服务与专业康复医疗服务、临床护理服务向社会和居家康复、护理延伸的“最后一公里”。重点在在关上街道办事处世贸璀璨小区建设1个不低于1500平方米的阿尔兹海默症老人专业康养中心。为失智老人提供专业医疗配套和护理服务，专注失智老人的不同精神需求满足和提升”。
责任单位：区卫健局、区民政局
配合单位：各街道办事处
时限：2022年12月前
（四）“官渡照护”与家庭医生服务相结合
按照《云南省卫生健康委办公室关于印发云南省加强老年人居家医疗服务工作实施方案的通知》，依托官渡区智慧养老服务平台，将医疗服务植入“官渡照护”服务类别中，专门针对辖区内高龄、重病、失能及部分失能老年人建立数据库，并提供主要包括适宜居家提供的诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等医疗上门服务。鼓励各级医疗卫生机构和医务工作志愿者定期为老年人开展义诊。提高基层医疗卫生机构为居家老年人提供上门服务的能力。按照国务院七部委《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》和“基层首诊、双向转诊”的工作要求，实施以全科医生为主的家庭医生签约服务，推进基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，为老年人提供连续性的健康管理服务和医疗服务。为社区高龄、重病、失能、部分失能以及计划生育特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人，提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理等基本服务。为居家老人提供健康管理服务，包括建立健康档案，开展健康咨询、用药提醒、营养指导等预防保健，开展常规生理指数监测等。服务费用由上门服务费+医疗服务费组成，其中将符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。试点服务对象需要医疗服务以外的养老服务，按照“官渡照护”开展相关服务。
责任单位：区民政局、区卫健局
配合单位：区医保局
时限：2022年7月—2023年7月
（五）昆明市第三人民医院试点内容
昆明市第三人民医院作为官渡区辖区内的三甲医院，由第三人民医院在其医院的安宁疗护中心（原v8酒店）的四楼改造为养老床位，面积600平方米，设床位30张，配备医疗服务设施，为入住老人开展医疗服务、护理服务、生活照护及社会服务。依托“官渡照护”开展上门服务，服务范围及对象主要为：昆明市第三人民医院职工宿舍、永安苑、绿洲花园、天成园林居、美树星城、幸福家园、银否金川、福景花园、兆丰陆芊城、百大城市理想等小区的有居家养老服务需求且行动不便的高龄或失能老年人、慢性病、疾病康复期或终未期、出院后仍需医疗服务的老年人提供居家养老服务。同等条件下优先照顾特困、伤残、独居、孤寡、计划生育特殊家庭老年人，以低保及低保边缘老人、经济困难老人、计划生育特殊家庭老年人、80周岁以上高龄的失能、半失能老人为重点，兼顾其他有需要的老年人。由昆明市第三人民医院与老年人家庭签订服务协议，服务费用由上门服务费+医疗服务费组成，其中将符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。（详情见《昆明三人民医院关于建设医院养老床位和家庭养老床位的工作方案》）
责任单位：昆明市第三人民医院
时限：2022年8月-2023年8月
五、实施步骤
（一）调查摸底。对具有本区户籍，且居住在本区范围内60岁以上有医养服务需求的失能老年人、分散供养特困老年人、低保和低收入老年人和80周岁以上孤寡、独居、计划生育特殊家庭中的失能老年人以及其他需要服务的老人作一次调查摸底，详细掌握老年人家庭、健康和服务需求情况，分门别类，建立老年人真实情况数据库，完成登记工作。
（二）实施改造。选择开展医养结合的街道综合养老服务中心或社区居家养老服务进行医疗条件改造、采购设备以及医疗服务与智慧平台的对接工作。
（三）队伍建设。与区卫健局、昆明市第三人民医院或者其他医疗团队签订服务支持协议，建立居家养老医疗服务专业队伍，依托官渡区养老服务人才服务学院、官渡区养老，开展专业上门服务培训。
（四）与服务对象签订服务协议。社区通过逐户走访，通过调查摸底，进行核实，进行公开公示后，确定服务对象、服务内容等，以政府购买服务的方式，为分散供养特困老年人、低保和低收入老年人和80周岁以上孤寡、独居、计划生育特殊家庭中的失能老年人购买医疗服务并由服务团队与其签订服务协议，每月服务不少于20小时，每周不少于5小时。自费老人根据需要与服务团队签订服务协议。
（五）完善制度。建立和完善社区居家养老医养结合试点工作制度，上门服务工作规范及服务人员工作制度，使社区居家养老医养服务工作更加规范化、制度化。
六、保障措施
（一）提高认识，统一思想。开展社区居家养老医养结合服务试点工作，是开展社会化养老的重要内容，是构建和谐社会的重要举措，也是推动医养结合的重要途径。各街道及有关部门要充分认识试点重要性和必要性，有关部门共同参与、密切配合、全力支持。通过加强宣传力度，开展多种形式的宣传活动，转变社会观念，让老年人逐步接受社区居家养老医养结合服务的新理念及市场化运作方式。
（二）明确责任，密切配合。区民政局是社区居家养老医养结合服务试点工作的牵头部门，具体组织、协调试点工作的实施；区卫健局是社区居家养老医养结合服务试点工作的主要部门，具体负责涉及医疗部分工作的落实、实施，为老年人提供疾病防治、康复护理、心理卫生、临终关怀、健康教育等服务；区财政局负责落实上级试点经费的对接和使用指导；区医保局负责试点工作中将符合规定的医疗费用纳入医保支付范围；各街道办事处要积极履行好属地管理职责，确保辖区居民老有所养，老有所医，积极推动社区居家养老医养结合工作。各有关部门要强化大局意识和全局观念，建立健全综合协调机制，认真履行职责，全力配合，解决试点工作中遇到的实际困难和问题，保障我区社区居家养老医养结合服务试点工作的完成。
（三）建章立制，规范管理。由区民政局制定相应的管理制度、工作标准、工作职责等，形成较完善的、制度化的、规范化的社区居家养老医养结合服务运作模式。
（本文删减后公开）
