昆明市官渡区医疗保障局 涉企行政检查事项清单
昆明市官渡区医疗保障局
涉企行政检查事项清单
序号 | 检查事项 | 检查对象 | 检查依据 | 法定实施主体 | 法定行使层级 | 备注 |
1 | 对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查 | 用人单位和个人 | 《中华人民共和国社会保险法》第七条：县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作,县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。第七十七条：县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。 社会保险行政部门实施监督检查时,被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料,不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 | 昆明市官渡区医疗保障局 | 区级 | |
2 | 对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理 | 定点医药机构、参保人 | 1. 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条：县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。 2. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条：医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。 3. 《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）第四十七条第二款：医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监管。 4. 《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）第四十七条第二款：医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点零售药店的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监管。 | 昆明市官渡区医疗保障局 | 区级 | |
3 | 对医疗救助的监督检查 | 定点医药机构、参保人 | 1. 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十三条：国家建立以基本医疗保险为主体，商业健康保险、医疗救助、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的、多层次的医疗保障体系......国家完善医疗救助制度，保障符合条件的困难群众获得基本医疗服务。 《医疗保障基金使用监督管理条例》第二条：本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。第六条：县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。第二十二条：医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。 2.《社会救助暂行办法》第五十七条：县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。 | 昆明市官渡区医疗保障局 | 区级 |
4 | 对药品、医用耗材价格进行监督检查 | 定点医药机构 | 1. 《中华人民共和国药品管理法》第八十四条：国家完善药品采购管理制度，对药品价格进行监测，开展成本价格调查，加强药品价格监督检查。第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供药品的实际购销价格和购销数量等资料。 2. 《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第六十二条：国家建立健全药品价格监测体系，开展成本价格调查，加强药品价格监督检查。 3. 《昆明市官渡区医疗保障局智能配置、内设机构和人员编制规定》（官办通〔2019〕26号） | 昆明市官渡区医疗保障局 | 区级 | |
5 | 对药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供药品的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查 | 定点医药机构 | 1. 《中华人民共和国药品管理法》第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供药品的实际购销价格和购销数量等资料。 2. 《医疗保障基金使用监督管理条例》第十六条：定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。 3.《昆明市官渡区医疗保障局智能配置、内设机构和人员编制规定》（官办通〔2019〕26号） | 昆明市官渡区医疗保障局 | 区级 | |
6 | 对公立医疗机构和高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查 | 公立定点医疗机构 | 《昆明市官渡区医疗保障局智能配置、内设机构和人员编制规定》（官办通〔2019〕26号） | 昆明市官渡区医疗保障局 | 区级 | |
7 | 医疗保险稽核 | 定点医药机构、参保人 | 1. 《中华人民共和国社会保险法》第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 2.《社会保险稽核办法》(劳动部令第16号）第二条：本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。第三条：县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。第五条：社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：(一)要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关账册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料；（二）可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问；(三)要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。第十二条：社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还；拒不退还的，由劳动保障行政部门依法处理，并可对其处以500元以上1000元以下罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 3.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）第三十条：经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。 4.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）第二十九条：经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医保药品费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核，按医保协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上，应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。 | 昆明市官渡区医疗保障局 | 区级 |
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